Bezpieczeństwo stosowania ASA28 listopada 2013

Jak wyglądają kwestie bezpieczeństwa stosowania kwasu acetylosalicylowego w terapii przeciwpłytkowej? Obawy lekarzy i pacjentów dotyczące działań niepożądanych są, w wielu przypadkach, nieuzasadnione

Jednym z leków przeciwpłytkowych o najlepiej udokumentowanym działaniu klinicznym jest kwas acetylosalicylowy (ASA). Warto pamiętać, że płytki krwi krążą w krwioobiegu w stanie nieaktywnym. Czynniki uszkadzające śródbłonek (w tym proces miażdżycowy, wysokie ciśnienie, hiperglikemia, a także zwolniony przepływ krwi oraz niektóre bodźce chemiczne) aktywują triadę zjawisk obejmującą adhezję, sekrecję oraz agregację. Nadmierna aktywność płytek krwi decyduje o wzmożonym przyleganiu do uszkodzonego śródbłonka i tworzeniu agregatów, które zmniejszają średnicę naczynia krwionośnego.

 

ASA w profilaktyce

Stosowanie małych dawek ASA (75–150 mg) w profilaktyce wtórnej incydentów sercowo-naczyniowych jest dzisiaj bezdyskusyjne. Wyniki dostępnych metaanaliz wskazują jednoznacznie, że ASA stosowany w takich sytuacjach o ok. 20 proc. zmniejsza ryzyko wystąpienia kolejnego zawału serca, udaru mózgu oraz przemijającego niedokrwienia mózgu bez względu na wiek oraz płeć pacjenta. Z kolei w profilaktyce pierwotnej, stosowanie ASA należy rozważyć u pacjentów z cukrzycą oraz 10-letnim ryzykiem sercowo-naczyniowym przekraczającym 10 proc. Sugestia ta dotyczy mężczyzn powyżej 50. roku życia oraz kobiet powyżej 60. roku życia, z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka, takim jak:

  • nadciśnienie tętnicze,
  • nikotynizm,
  • dyslipidemia,
  • albuminuria,
  • rodzinna historia incydentów sercowo-naczyniowych.

Mechanizm przeciwpłytkowego działania ASA, związany z hamowaniem aktywności cyklooksygenazy typu 1 (COX-1), generuje obawy dotyczące potencjalnego ryzyka wystąpienia powikłań krwotocznych oraz ryzyka uszkodzenia przewodu pokarmowego. Warto jednak zwrócić uwagę, że w populacji ogólnej ryzyko to jest niskie, natomiast w praktyce możemy spotkać się z pacjentem, u którego czynniki ryzyka, jak i równocześnie stosowane leki, mogą je potęgować. U pacjentów, u których istnieją wskazania do podawania ASA, korzyść z jego podawania przekracza potencjalne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.

I tak, jak już wspomniano, u pacjentów w ramach wtórnej prewencji incydentów sercowo-naczyniowych rekomenduje się przewlekłe stosowanie ASA. Do najważniejszych czynników, które mogą zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych podczas stosowania ASA, w szczególności ze strony przewodu pokarmowego, zaliczamy:

  • wiek pacjenta powyżej 65. roku życia,
  • choroba wrzodowa w wywiadzie,
  • jednoczesne przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych i/lub leków przeciwkrzepliwych,
  • nadużywanie alkoholu,
  • aktywna infekcja Helicobacter pylori.

 

Bezpieczeństwo substancji: zapobieganie powikłaniom

Potencjalne działanie uszkadzające ASA w stosunku do śluzówki przewodu pokarmowego wynika głównie z działania systemowego leku, w wyniku którego zmniejsza się produkcja cytoprotekcyjnych prostaglandyn. Miejscowe działanie drażniące przeciwpłytkowych dawek ASA wynikające z jego kwasowego charakteru jest niewielkie. Z uwagi na patomechanizm powstawania powikłań możemy dzisiaj za pomocą równoczesnego stosowania leków protekcyjnych redukować potencjalne ryzyko uszkodzenia oraz krwawienia ze strony przewodu pokarmowego.

Zgodnie z wynikami aktualnych badań klinicznych, największą skutecznością w prewencji powikłań ze strony przewodu pokarmowego u pacjentów przyjmujących ASA cechują się inhibitory pompy protonowej (PPI). Nie oznacza to, że należy stosować je u każdego pacjenta przyjmującego ASA, natomiast ich stosowanie należy brać pod uwagę w szczególności u pacjentów z wywiadem powikłanej choroby wrzodowej. Należy rozważać również ich stosowanie u pacjentów stosujących oprócz ASA inne leki o potencjalnym działaniu gastrotoksycznym.

 

Inna metoda

Drugą skuteczną metodą, która doprowadziła do sytuacji, kiedy to doszło do spadku częstości występowania działań niepożądanych, jest redukcja rekomendowanej dawki leku do poziomu 75–100 mg ASA na dobę. To znacząco poprawiło tolerancję leczenia, zapewniając równocześnie u większości pacjentów skuteczny efekt przeciwpłytkowy. Zarówno z praktyki klinicznej, jak i z piśmiennictwa wynika, że u pacjentów, u których istnieją wskazania do stosowania przeciwpłytkowych dawek ASA, przy braku czynników ryzyka, prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań krwotocznych oraz uszkodzenia śluzówki przewodu pokarmowego jest niewielkie. W każdym przypadku należy oczywiście indywidualizować podjęcie decyzji o wdrożeniu leczenia przeciwpłytkowego, pamiętając równocześnie o możliwościach farmakologicznej prewencji występowania powikłań polekowych.

 

Piśmiennictwo:

  1. Park K.I., Bavry A.A.: „Aspirin: Its risk, benefits and optimal use In preventing cardiovascular events”. Clev Clin J of Medicine. 2013; 80 (5): 318-326.
  2. Kasprzak M., Koziński M., Kubica A. i wsp.: „Przegląd metod ochrony przewodu pokarmowego u pacjentów leczonych kwasem acetylosalicylowym. Ocena skuteczności terapii wpływu na własności przeciwpłytkowe”. Kardiologia Polska 2012 r.; 70 (4): 405-413.
  3. Chisholm-Burns M.A., Wells B.G., Schwinghammer T.L. et al.: „Pharmacotherapy Principles and Practice”. McGraw Hill, New York 2013 r.
  4. Drzewoski J.: „Racjonalne podstawy stosowania doustnych leków przeciwcukrzycowych”. Wydawnictwo Termedia, Poznań 2013 r.
  5. Litt J.Z.: „Drug Eruptions & Reactions Manual”. CRC Press, Cleveland 2013

 

autor: dr Jarosław Woroń
Zakład Farmakologii Klinicznej
Katedry Farmakologii UJ CM w Krakowie,
Uniwersytecki Ośrodek Monitorowania
i Badania Niepożądanych Działań Leków,
Kliniczny Oddział Anestezjologii i Intensywnej
Terapii Nr 1, Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Prześlij dalej