Racjonalne połączenie leków przeciwbólowych24 grudnia 2013

Jak działa połączenie paracetamolu z ibuprofenem w leczeniu przeciwbólowym?

Ból jest najczęstszą przyczyną stosowania leków, w tym przede wszystkim preparatów dostępnych w sprzedaży odręcznej.

Dane pochodzące z Wielkiej Brytanii (brak danych pochodzących z Polski) wskazują, że wśród siedmiu najczęstszych przyczyn stosowania leków bez recepty są: bóle głowy, migrena, bolesne miesiączkowanie i przeziębienie. Okazuje się, że ponad 80 proc. preparatów stosowanych w leczeniu bólów głowy, ponad 60 proc. w migrenie i bolesnym miesiączkowaniu oraz około 60 proc. leków przeciwbólowych i przeciwgorączkowych stosowanych w leczeniu przeziębienia dostępnych jest w sprzedaży odręcznej. Według szacunków firm badających rynek farmaceutyczny w 2011 r. zakupiono w Polsce ponad dwa miliardy tabletek, z czego ponad 1 mld 437 mln bez recepty. Niektórzy pacjenci zażywają leki przeciwbólowe prawie codziennie, często przez okres wielu miesięcy, a nawet lat. Dotyczy to m.in. osób z bólami przewlekłymi w przebiegu procesów zapalno-zwyrodnieniowych w stawach biodrowych, kolanowych i kręgosłupie.

Udowodniono, że długoterminowe stosowanie leków przeciwbólowych zwiększa istotnie ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych.

Dlatego też rola farmaceuty w udzielaniu fachowej, zrozumiałej dla pacjenta informacji o bezpieczeństwie i skuteczności leków jest tak istotna. W samoleczeniu bólu lub objawów przeziębienia pacjenci najczęściej stosują paracetamol lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).

 

Paracetamol

Paracetamol (acetaminofen, N-acetylo-p-aminofenol) został wprowadzony do lecznictwa ponad pół wieku temu. Dokładny mechanizm jego działania nie został dotychczas w pełni wyjaśniony[1].

Wydaje się, że działanie przeciwbólowe paracetamolu wynika głównie z wpływu na ośrodkowy układ nerwowy i aktywacji odśrodkowych dróg serotoninowych. Skutkuje to zahamowaniem transmisji sygnałów bólowych w rdzeniu kręgowym[2],[3].

Wysuwa się również sugestie, że lek jest stosunkowo słabym inhibitorem cyklooksygenazy 2 (COX-2) w ośrodkowym układzie nerwowym. W konsekwencji zmniejsza biosyntezę niektórych prostanoidów oraz wpływa na przesyłanie informacji wewnątrz- i międzykomórkowych.

Zastanawia jednak, że paracetamol, w przeciwieństwie do klasycznych inhibitorów COX-2, nie wykazuje działania przeciwzapalnego. Podważa to w istotnym stopniu hipotezę o blokowaniu COX-2 przez paracetamol.

Próbowano również tłumaczyć skutki działania paracetamolu jego wpływem na COX-3 (wariant COX-1), ale hipoteza ta nie znalazła potwierdzenia3. Przyjęcie paracetamolu, zwłaszcza w dużych dawkach i w połączeniu z alkoholem, jest jedną z najczęstszych przyczyn uszkodzenia wątroby i – w krańcowych przypadkach – krańcowej niewydolności tego narządu[4].

 

Ibuprofen

Ibuprofen, ze względu na korzystny stosunek skuteczności i bezpieczeństwa, należy do podstawowych leków w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej według Model List of Essential Medicines wydanej przez WHO[5].

Znajduje to potwierdzenie w szerokim jego wykorzystaniu w krótkotrwałej terapii bólu w stomatologii, otolaryngologii, urologii, ginekologii i położnictwie. Wykorzystuje się go również bardzo często w leczeniu bólów: głowy, pourazowych i pochodzenia naczyniowego. Stosowany jest ponadto w walce z bólem przewlekłym (choroba zwyrodnieniowa stawów, bóle w przebiegu chorób reumatoidalnych) oraz jako lek przeciwgorączkowy.
Ibuprofen, podobnie jak inne nieselektywne NLPZ, działa poprzez zahamowanie obu izoform cyklooksygenazy, tj. COX-1 i COX-2. COX-1 jest enzymem konstytutywnym występującym w wielu komórkach.

Z jego udziałem są wytwarzane prostaglandyny determinujące w dużym stopniu czynność nerek, sprawność śródbłonka naczyniowego, aktywność płytek krwi oraz ochronę śluzówki przewodu pokarmowego przed działaniem czynników toksycznych. Jego ekspresja ulega natomiast znacznemu zwiększeniu w tkankach objętych procesem zapalnym. Izoforma ta uczestniczy w powstawaniu prostaglandyn pośredniczących w bólu i zapaleniu

Udowodniono, że COX-2 przekształca kwas arachidonowy zawarty w lipidach błon komórkowych do prostaglandyny PGH2, z której w drodze dalszych przemian mogą powstać prostaglandyny PGE1, PGE2, PGF2 i PGD2 oraz także prostacykli na PGI2 i tromboksany (TxA2 i TxB2). Zahamowanie syntezy PGH2 wpływa również na inne mediatory zapalenia, takie jak leukotrieny, zwłaszcza LTB4 i niektóre kininy. Przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i przeciwagregacyjne działanie ibuprofenu, będące wynikiem zahamowania COX-2, pojawia się po ok. 30 minutach od chwili przyjęcia dawki doustnej i trwa przez około 4-6 godzin[5].

 

Połączenie paracetamolu i ibuprofenu

W 1986 r. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) opracowała tzw. drabinę analgetyczną, czyli schemat stosowania leków przeciwbólowych oraz innych leków podawanych w celu zmniejszenia bólu. W zaleceniach tych wyróżnia się trzy stopnie intensywności leczenia, w zależności od poziomu odczuwania bólu. Paracetamol i NLPZ są zalecane na każdym stopniu leczenia. Na pierwszym stopniu drabiny analgetycznej, czyli w bólach o małym i średnim nasileniu, są one lekami podstawowymi.

Najistotniejszym problemem związanym z leczeniem bólu (a zwłaszcza samoleczeniem) preparatami z grupy NLPZ jest możliwość wystąpienia działań niepożądanych, nawet w czasie krótkotrwałych terapii. Zagrożenie to można zmniejszyć poprzez:

  • określenie czynników ryzyka wystąpienia działań niepożądanych (stan fizjopatologiczny chorego, wiek, skaza krwotoczna, ciąża, alergie, astma, choroby układu krążenia – choroba niedokrwienna i niewydolność serca itd.),
  • stosowanie leków w najmniejszych, skutecznych terapeutycznie dawkach,
  • stosowanie możliwie krótkie – w najkrótszym, skutecznym terapeutycznie czasie,
  • niestosowanie leków o długim czasie biologicznego półtrwania,
  • wykorzystanie komplementarnych mechanizmów działania leków, co umożliwia zmniejszenie dawek odpowiednich medykamentów wchodzących w skład preparatu złożonego.

 

Metafen

Przykładem preparatu złożonego jest Metafen (Polpharma S.A.). Jest on złożonym lekiem przeciwbólowym zawierającym w jednej tabletce 325 mg paracetamolu i 200 mg ibuprofenu.

Przy opracowywaniu tego preparatu wykorzystano zjawisko synergizmu dwóch leków o różnych mechanizmach działania w zakresie działania przeciwbólowego i przeciwgorączkowego. Dzięki temu możliwe było zmniejszenie dawki ibuprofenu do 200 mg (przy zalecanej maksymalnej jednorazowej dawce przeciwbólowej 400 mg w produktach OTC) i paracetamolu do 325 mg (przy zalecanej maksymalnej jednorazowej dawce przeciwbólowej 1000 mg). Pozwala to ponadto na istotne ograniczenie wystąpienia powikłań związanych z leczeniem obydwoma składnikami leku w monoterapii, kiedy zazwyczaj dawki każdego ze składników są znacznie większe.

Zalety Metafenu określają jego szerokie zalecenia terapeutyczne, obejmują one:

  • schorzenia reumatyczne (reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie kości i stawów, zmiany zwyrodnieniowe kręgów, zesztywniejące zapalenie stawów kręgosłupa),
  • stany zapalne tkanek miękkich (zapalenie ścięgien i mięśni, gościec, zapalenie torebki stawowej),
  • dolegliwości bólowe m.in. w ginekologii, urologii, ortopedii (złamania, zwichnięcia, urazy sportowe, urazy tkanek miękkich, np. stłuczenia), w stomatologii, laryngologii (infekcje górnych dróg oddechowych, m.in. zapalenie migdałków, gardła, zatok),
  • bóle pooperacyjne.

 

Piśmiennictwo:

  1. Dewall, C. N.; MacDonald, G.; Webster et al: Acetaminophen Reduces Social Pain: Behavioral and Neural Evidence. Psychological Science 2010: 7; 931–937
  2. Graham GG, Scott KF: Mechanism of action of paracetamol. Am J Ther 2005; 12: 46-55
  3. Hinz B., Cheremina O., Brune K.: Acetaminophen (paracetamol) is a selective cyclooxygenase-2 inhibitor in Man. FASEB J. 2008: 22; 383-390
  4. Larson AM, Polson J, Fontana RJ, et al.(2005). „Acetaminophen-induced acute liver failure: results of a United States multicenter, prospective study”. Hepatology 2005; 6: 1364–72
  5. Moller, P.; Sindet-Pedersen, S.; Petersen, C.; Juhl, G.; Dillenschneider, A.; Skoglund, L.: Onset of acetaminophen analgesia: comparison of oral and intravenous routes after third molar surgery”. British Journal of Anaesthesia 2005; 5: 642–648

 

 

Artykuł sponsorowany przez firmę Polpharma S.A.

autor: prof. Józef Drzewoski
Klinika Chorób Wewnętrznych,
Diabetologii i Farmakologii Klinicznej,
Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Prześlij dalej